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Assurance complémentaire santé : qu’est-ce ?

Comme son nom l’indique, une assurance complémentaire santé permet au client de combler les défaillances de son assurance initiale. Ainsi, de plus en plus de monde ont recours à une mutuelle. Cependant, il faut voir le revers de la médaille. Cette assurance protège le client certes, mais est-ce qu’elle se protège elle-même.

Les ALD et les mutuelles

Les ALD sont les affections de longue durée. Pour ce type de patient, les assurances ne sont pas les mêmes que pour une personne normale. En effet, avoir une maladie incurable signifie beaucoup de dépenses. La prise de médicaments, souvent quotidienne, et surement sur plusieurs années, chiffre considérablement sur la facture.

Les ALD sont couvert à 100% par les mutuelles. Seulement, ce n’est pas ce qui causera leur perte. La Sécurité sociale a prévu un système de compensation grâce auquel l’assurance en question n’a pas à dépenser davantage pour ce client. Cette procédure tend à obliger les assurances et mutuelles à traiter tous les patients de manière équitable quelque soit leur état de santé.

Un déséquilibre possible entre la mutuelle, la Sécu et le patient

Cependant, au bout d’un certain temps, ce malade peut guérir. Dans ce cas, il devrait ne plus appartenir à la catégorie ALD. Si la sécurité sociale cesse de prendre en charge une partie du remboursement, c’est l’ assurance complémentaire santé qui devra le faire.

Dans ce cas, la Sécu est gagnante. Elle ne continue pas à couvrir, de manière exceptionnelle, un ex malade qui ne fait plus partie de cette catégorie de patients. Contrairement à ce qu’on pense, ce n’est pas le malade qui sera le plus touché par cette démarche, mais la mutuelle. Le déficit causé par l’allègement des remboursements de la sécurité sociale sera contrebalancé par la mutuelle. Il n’y a pas d’autres solutions ! La mutuelle n’a pas le droit de traiter différemment un client ALD.

Dans un cas comme dans l’autre, un découvert doit être payé. Voilà un déséquilibre qui risque de nuire soit au portefeuille du client soit à celui de l’assurance complémentaire.

Résoudre le déséquilibre

Même si le sujet parait économique, il est clair qu’on est là face à un problème d’éthique. Idéalement, le patient guéri doit volontairement renoncer à l’achat inutile de médicaments à la fin de son traitement. De cette manière, l’ assurance complémentaire santé n’a plus à mettre la main aux poches pour rééquilibrer la situation. Plutôt difficile à réaliser aussi ! La seule solution serait que la mutuelle demande un supplément de cotisation. Nous voilà donc pris dans un cercle vicieux qui ne trouvera une issue favorable qu’en responsabilisant le malade !

Le problème du rapport entre ALD et mutuelles est bien plus profond qu’il ne parait. Cette hypothèse de réforme, émise en 2010, a pour but de redresser le système de santé. Les choses ne sont pourtant pas aussi simples, surtout lorsqu’il s’agit de satisfaire équitablement le client et la mutuelle. Cette réforme prouvant ses limites, comment faire alors pour combler le déficit de la sécurité sociale estimé à 15 milliard d’euros en 2010 ?